Disfagia

REHABILITACIÓN DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

Fases y principales trastornos

Las fases que pueden ser rehabilitadas son: la preparatoria, la oral y la faringea. La fase esofágica es involuntaria.

En la fase preparatoria (voluntaria), los alimentos y las bebidas se introducen en la boca, los labios y los maxilares se cierran y hay producción de saliva.

En la fase oral (voluntaria), los alimentos se mastican, se mueven con la lengua y se mezclan con la saliva formando el bolo. Con los movimientos de la lengua se lleva el bolo a la parte posterior de la boca y se mantiene en una cavidad formada por la lengua y el paladar (sello palatogloso) para después pasar a la fase faríngea (inicio de la deglución).

La fase faríngea (involuntaria) inicia cuando la lengua propulsa el bolo originando la elevación del paladar blando (sello nasofaringeo), y el bolo entra en la faringe. La laringe y el hueso hioides se desplazan hacia delante y hacia arriba, la epiglotis se cierra y se detiene la respiración y se abre el EES.

Tipos de rehabilitación de la disfagia

-          Indirecta:

o   Característica: SIN ALIMENTO

o   Objetivo: Entrenamiento de los órganos de deglución.

o   Requerimientos: Práctica de ejercicios de movilidad, fuerza y precisión.

o   Materiales: Saliva o algún objeto (NO alimento) que no se tenga que deglutir (plásticos, chicles, gasas, etc).

-          Directa:

o   Característica: CON ALIMENTO

o   Objetivo: Deglución segura y eficaz.

o   Requerimientos: Práctica de las técnicas posturales y maniobras compensatorias.

o   Materiales: Alimentos en pequeñas cantidades.

Objetivo de la rehabilitación

-          Mantener la nutrición e hidratación oral.

-          Evitar complicaciones de desnutrición y problemas respiratorios.

-          Mejorar la calidad de vida del paciente.

Técnicas de rehabilitación de la disfagia

1. Praxias orofaciales
2. Incremento sensorial
3. Técnicas posturales:
1. Deglución segura y eficaz sin muchas complicaciones.
2. Poca fatiga y de fácil adaptación.
3. Utilizadas también en pacientes con trastornos cognitivos.
4. Se pueden combinar entre sí.
4. Maniobras compensatorias:
1. Ayudan a cambiar la fisiología de la deglución de manera consciente.
2. Requiere la capacidad de seguir órdenes.
3. Requiere esfuerzo muscular.
4. Requiere un buen estado de alerta.

Electroestimulación

-          Se requieren las mismas características que las maniobras.

-          Ayuda a que el músculo se recupere y coja fuerza al mismo tiempo que hace degluciones y con las maniobras aprendidas.

Fases de la deglución

Las fases están sincronizadas e interrelacionadas y duran menos de un segundo.

1. FASES PREPARATORIA Y ORAL
1. Podemos hacer muchas praxias porque es oral y voluntario, y se puede corregir (lengua, labios y mejillas). Este tipo de ejercicios se pueden aplicar a pacientes con disartria.
2. Están conectadas al córtex por lo que son voluntarias.
3. Cuando hay apraxia, es una alteración que no conecta al córtex, y no se pueden llevar a cabo la fase involuntaria (puede estar también afectada).

2. FASE ESOFÁGICA
1. Involuntaria.
2. El bolo pasa al EES y entra en contacto con las paredes musculares del esófago.
3. Se inician las ondas peristálticas de contracción haciendo avanzar el bolo hasta el EEI.

Pajitas y jeringas

Cuando absorbemos con pajitas, nos saltamos la fase oral y vamos directamente a la involuntaria, y no hay una preparación previa del cerebro, por eso en rehabilitación están PROHIBIDAS.

Pacientes con desmielinización cervical que llevan collarín, debemos dar de comer sentados, y como cognitivamente están bien podemos enseñarlos a beber con pajita o jeringas. ¿Cómo? Enseñándoles a no saltarse la fase oral. Le enseñamos que chupe de la pajita, que lo mantenga en la boca (fase oral) y que luego trague. Mantiene el bolo en la parte anterior y lateral (mejilla) para que note el alimento y lo distribuya hacia la lengua.

Alteraciones de la eficacia y la seguridad

1.      FASE PREPARATORIA Y ORAL.

1.1.   Eficacia.

1.1.1.     Sello labial ineficaz.

1.1.2.     Control inadecuado del bolo.

1.1.3.     Deglución fraccionada.

1.1.4.     Residuos orales.

1.1.5.     Insensibilidad.

1.1.6.     Apraxia deglutoria.

1.2.   Seguridad.

1.2.1.     Sello glosopalatino ineficaz.

2.      FASE FARÍNGEA.

2.1.   Eficacia.

2.1.1.     Sello nasofaríngeo ineficaz.

2.1.2.     Residuos faríngeos.

2.1.3.     Apertura incompleta del EES.

2.2.   Seguridad.

2.2.1.     Penetración.

2.2.2.     Aspiración.

1.    FASE PREPARATORIA Y ORAL

EFICACIA

1.     SELLO LABIAL INEFICAZ.

-          Nuestro dedo en el labio inferior para que cuando saquemos la cuchara apretemos y cerremos los labios. También con las comisuras (apretando con los dos dedos).

-          Características:

o   Pérdida de una parte del bolo por la boca.

o   Disminuye el volumen del bolo que se ingiere.

o   Riesgo de malnutrición.

-          Rehabilitación:

o   Praxias labiales:

§  Alternando I-U, A-E.

§  Marcar la O.

§  Articular exageradamente IEAOU.

§  Sacar labios como para dar besos y moverlos de lado.

§  Besos ruidosos.

§  Sonreír exagerando.

§  Morder el labio superior e inferior alternativamente.

§  Comer hilo: hacer como que come un espagueti muy largo. La lengua también va recogiendo. El paciente ha de estar consciente.

-          Técnicas posturales:

o   Misión: cerrar labios.

o   Resultado: mantiene el sello labial evitando derrame.

o   Aplicación: mal sellado labial (ejemplo: parálisis cerebral).

o   Dedo corazón en labio superior, dedo índice en labio inferior, y pulgar en la base de la lengua.

2.     CONTROL INADECUADO DEL BOLO:

-          Desparrama el bolo por toda la boca. La lengua tiene problemas para recoger los residuos.

-          Características:

o   Alteración de la movilidad y la fuerza lingual.

o   Propulsión ineficaz.

o   Hipomotilidad lingual.

o   Masticación ineficaz.

-          Rehabilitación:

o   Praxias:

§  Linguales (las 3 primeras las más importantes):

·         Hacer fuerza con la lengua contra el paladar.

·         Aplastar el dorso de la lengua contra todo el paladar (chupete; cuchara al revés, convexa para meter la lengua dentro).

·         Decir TE-KA repetidamente pero siempre con articulación marcada.

·         Abrir la boca, sacar la lengua lo máximo posible.

·         Sacar-meter la lengua lo más rápido posible.

·         Sacar la lengua y mover la punta de un lado a otro, y mover la punta de arriba abajo.

·         Limpiar el paladar barriéndolo con la lengua.

·         Hacer clics con la lengua (caballo).

§  Mejillas y mandíbula (las 2 primeras las más importantes):

·         Succionar (chupete, pajita SIN líquido).

·         Hacer movimientos de mandíbula como si se masticara. 5 veces de un lado y 5 del otro (chicle, gominolas, hilo). O sin comida, hacer como masticación exagerada. Depresor de lado, masticándolo y basculando.

·         Hacer presión con la lengua en la cara interna mejilla. luego el dedo aprieta por fuera. Contrarresistencia.

·         Inflar mejillas y mantenerlas infladas. Contrarresistencia.

·         Inflar mejillas y luego meterlas.

§  Electroestimulación. Biofeedback en lengua.

3.     DEGLUCIÓN FRACCIONADA.

-          Características:

o   Alteración de la propulsión, por lo que el paciente divide el bolo en muchas degluciones.

o   Miedo a tragar por posible alteración en la seguridad.

-          Rehabilitación:

o   Praxias linguales.

4.     RESIDUOS ORALES.

-          Características:

o   Una vez acabada la deglución, residuos en: lengua, debajo lengua y encías.

-          Rehabilitación:

o   Praxias linguales.

o   Praxias de mejillas y mandíbula.

5.     INSENSIBILIDAD.

-          Características:

o   Pérdida de la sensibilidad al tacto/temperatura.

o   Puede originar accidentes, como morderse o quemarse.

o   Incapacidad para sentir la presencia de residuos.

-          Rehabilitación:

o   Higiene oral.

o   Técnicas posturales:

§  Inclinación al lado sano.

§  Estimulación sensorial.

6.     APRAXIA.

-          Características:

o   Incapacidad para iniciar la deglución. También puede considerarse como alteración de la SEGURIDAD, porque el palatogloso cede y puede aspirar.

o   El que haga apraxia no significa que aspire.

-          Rehabilitación:

o   Técnicas posturales:

§  Estimulación sensorial.

·         Ayudar a poner en alerta al SNC antes de la deglución.

·         Modificar el volumen y la consistencia.

·         Estimulación termo táctil (hielo, espejo dentista).

·         Combinación de sabores: ácido, amargo, dulce, salado. Aunque el ácido y lo frío son lo que más estimula. Así que a veces un poco de agua helada con gotas de limón y acto seguido una cucharada del bolo. Algunos pacientes no pierden la estimulación y le puedes dar 2-3 cucharadas seguidas.

·         Ver y oler el alimento para estimular la salivación. Evitar olores fuertes (como pescado) porque activa el reflejo de náusea.

·         Reducción de distracciones visuales y auditivas.

§  Presión sobre el cartílago tiroides.

·         Misión: ayudar al cierre glótico y facilitar la elevación laríngea y estimular la deglución.

·         Resultados:

o   Crear necesidad de tragar.

o   Eleva la laringe.

o   Cierra la glotis.

·         Aplicación en caso de:

o   Apraxia de la deglución.

o   Mal cierre glótico.

·         Cómo se aplica (las 2 son muy invasivas):

o   Con el pulgar empujamos la laringe hacia atrás y hacia arriba (con el bolo ya en la boca) y tragar.

o   O también: pulgar en la base de la lengua y empujar para que la lengua suba y vaya a parte posterior.

Con el dedo pulgar tocamos debajo del mentón y levantamos la lengua activando el movimiento de la lengua.

Al logopeda le interesa el cierre glótico en general (cerrar el vestíbulo laríngeo que es CV, bandas y epiglotis)

-          La GLÓTIS cierra las CV y bandas ventriculares.

-          La EPIGLOTIS es la tapa.

SEGURIDAD

7.     SELLO GLOSOPALATINO

-          Misión:

o   sellar la parte posterior entre la base de la lengua y el paladar.

o   Disminuir la distancia entre la base de la lengua y la faringe. (ayuda al transporte del bolo (IMPORTANTE)).

o   Acercar la epliglotis a la laringe.

-          Ineficaz

o   Penetración

o   Aspiración

-          Características: permite la caída del bola hacia la faringe antes de activar-se el reflejo de la deglución.

-          RHB:

o   Praxias linguales posteriores (aunque hay que trabajar toda la lengua)

§  Producción de fonemas posteriores

§  TE-KA repetidamente.

o   Técnica postural FLEXIÓN POSTURAL

§  Con esta postura la parte posterior de la lengua toca con el paladar.

§  Hacer la postura des de que introducimos el alimento.

§  Para evitar caídas del alimento a la hipofaringe antes que el cerebro envié la señal de cerrar.

-          Posición

o   Barbilla abajo con espalda recta.

o   Barbilla abajo ayudando de la curvatura de espalda y hombro.

o   La barbilla no toca en pecho, porque evita el movimiento de ascenso. “véase las piernas o el plato”

-          Resultados

o   Lograr sello glosopalatino.

o   Cierre de via aéria

Aplicar en:

-          deficiencia en el sello glosopalatino.

-          Retraso en el reflejo deglución.

-          Disminuye la elevación de la laringe. (el recorrido del bolo será más pequeño)

-          Cierre glótico disminuido.

Hay muchas demencias y parálisis que no abren la boca porque tienen bruxismo. Hay que estimular mucho con masajes, temperatura, le haces imitación de masticación, estimular visual (si le gusta el chocolate). Siempre hacer muchas veces al día, estirar los labios del centro hacia fuera.

Si un paciente te muerde el dedo debes apretar las glándulas salivales haciéndole bastante daño al paciente para que abra la boca.

HIPERSENSIBILIDAD

Empezar a tocar los labios hasta que lo acepte, después tocar las comisuras, encia, mejillas interiores, lengua, paladar anterior y por ultimo paladar exterior.

PROTESIS

-          Si es completa (de paladar)  quita toda la sensibilidad, entonces es mejor quitar toda la dentadura si come puré.

-          Si tiene que masticar, que la dentadura este muy bien fijada

-          La dentadura es importante para la rehabilitación porque mejora el sellado labial.

-          La dentadura es importante para dar consistencia a la cara.

HIGIENE ORAL

-          depresor con gasas con agua de atrás a delante de la boca y cambiar las gasas cada pasada para no volver a ensuciar.

-          Esponjitas como un chupa-chup que llevan producto para limpiar la boca, la mojas y limpias directamente.

-          Limpiar la lengua de atrás a delante.

2.   FASE FARÍNGEA

EFICACIA:

1.      SELLO NASOFARINGEO INEFICAZ

La vía aérea superior se encuentra sin protección habiendo regurgitación nasal. No hace falta que salga por la nariz, puede producir sólo moco (por un acumulo de comida) o estornudos durante la comida ( porque toca la parte muy sensible).

Las videofloroscópias; hay que verlas a cámara lenta a causa de que la deglución tarde menos de 1” i es muy difícil ver cada paso al momento. Por este motivo hay que tener muy en cuenta si esta diagnostica a cámara lenta o no. Si en un MEC-V hay presencia de aspiración i en la VFD no sale nada, volver hacerla.

Cuando el alimento se chafa contra la lengua y la laringe la presión hace que el alimento suba un poquito y si el velo esta alterado hay REGURGITACIÓN.

-          RHB:

o   Práxias del cierre velofaríngeo

§  Ejercicios de soplar

§  Bostezos (mejor con sonido porque cierra mucho mejor) o con la boca cerrada

§  Producir alternaciones de fonemas orales y nasales.

-          Técnicas posturales:

o   FLEXIÓN POSTERIOR      (contraria a la del glosopalatino)

o   SIEMPRE Y CUANDO NO ASPIRE: Si el paciente tiene regurgitación y aspira, hacer flexión anterior para evitar aspiración.

-          Maniobras compensatorias: Masako

-          Misión:

o   Ayuda a que no haya derrame por la boca

o   Provoca que el alimento caiga rápidamente por la gravedad hacia la hipofaringe

o   Ayuda al cierre nasofaringe

-          Resultados:

o   Disminuir el tiempo de tránsito oral

o   Evita regurgitación

-          Aplicar:

o   Mal sellado labial

o   Problemas en la propulsión lingual y glosoctomias

o   Regurgitación nasal

Ø  MASAKO (cuando hay problemas en la valécula o  le quede llena)

-          Características:

o   La podemos hacer de manera indirecta como ejercicio, fuera de comidas y sin alimento.

o   Cierra de manera hermética el velo.

o   Hacer siempre y cuando esté el músculo y no lo hayan estirpado.

o   Hacer la maniobra cuando quedan residuos en la valécula.

-          Misión:

o   Cierre nasofaríngeo

o   Estimuladores de los constrictores faríngeos.

o   Evitar residuos en la valécula.

-          Realización:

o   Se detiene la lengua en la parte anterior de la boca. Ej: mordiéndola con los diente.

o   Se hace la deglución de saliva.

o   Forzamos la musculatura porque tiramos la base de la lengua hacia arriba y cerramos.

-          Resultados:

o   Evitar regurgitación

o   Evitar residuos en la valécula.

2.     RESIDUOS FARINGEOS

-          Características: sensación de tener residuos en la faringe. (se quedan en la garganta

-          RHB:

o   Técnica postural:

§  Rotación hacia el lado dañado (unilateral)

§  Estirado plano

o   Maniobras compensatorias:

§  Masako

§  Deglución forzada

-          Pueden ser  unilaterales o bilaterales (saber lo es imposible a no ser que tenga hemiplegia)

o   AVC unilaterales: ROTACIÓN HACIA EL LADO DAÑADO. Es una rotación y inclinación para que ese lado no funcione y no pase mucho alimento mirando el hombro y bajando la cabeza.

§  Misión:

·         dirigir el bolo al lado que se mueve más

·         Ejerce presión sobre el cartílago de la tiroides y aumenta la aducción.

§  Resultados:

·         Cierre de la vía aérea

·         Reducir los residuos.

§  Aplicación:

·         Debilidad faríngea unilateral.

·         Cierre laríngeo unilateral disminuido.

·         Residuos en la valécula y senos periformes.

ESTIRADO PLANO (cuando es bilateral)

-          Misión: ayudar a que los residuos no se depositen en la faringe y ASPIRE POST DEGLUCIÓN.

-          Resultados:

o   Impide la caída por gravedad del bolo a la faringe.

o   Evita la aspiración y residuos a la faringe.

HACER ESTA MANIOBRA CUANDO TENEMOS CLARO QUE NO ASPIRAN.

-          Aplicar:

o   En aspiración post deglutorias por residuos faríngeos

o   Elevación reducida de la laringe y de los constrictores faríngeos.

3.      APERTURA INCOMPLETA DE LOS EES (esfínter esofágico superior)

-          Características:

o   Propulsión lingual débil

o   Escaso ascenso de la laringe e inadecuado. El alimento baja y al llegar a los EES y estos se cierran , el alimento vuelve a subir. Si la nasofaringe no cierra bien, la comida saldría por la nariz. También se puede ir a los pulmones cuando regurgita hacia arriba y la epiglotis ya esta abirets.

o   Movimientos del huso hioides

o   Fibrosis (extrapiramidal)

o   Osteofitos cervicales. Es un hueso que sobresale de las cervicales y aunque todas las fases funcionan perfectamente, el alimento queda en el hueso. No se puede quitar porque produce muchas alteraciones secundarias.

o   Barra en el cricofaringeo; es una musculatura que se forma porque el EES no se abre bien y no tiene elasticidad y al hace mucha fuerza al tragar se pone muy dura y grande creando un embudo que obstruyen el paso. (dibujo)

-          Maniobras compensatorias: (ayudan abrir el EES)

o   Mendelshon

o   Shaker

Ø  SHAKER

-          Misión:

o   Cierre glótico

o   Fortalecer los elevadores laríngeos.

o   Apertura de los EEs

-          Pasos:

o   Estirados bca arriba plano.

o   Elevar la cabeza para mirar la punta de los pies y mantenerla 5”, sin levantar hombros.

-          Resultados:

o   Cierre glótico

o   Apertura de los EES

Ø  MENDELSHON (mantener el EES el máximo de tiempo abierto)

-          Misión:

o   Elevar la laringe voluntariamente.

o   Mantenerla elevada durante la deglución

-          Resultados:

o   Elevar la laringe

o   Ayudar a abrir el EES.

o   Se hace con la barbilla hacia abajo

Cuando nosotros tragamos el hioides y la laringe suben. El Mendelshon hace que el hioides suba antes de tragar y mantenerlo (si respiramos el hioides baja) Entonces tenemos el EES y la epiglotis cerrados y el alimento cae por gravedad.

Ø  ESTIMULACIÓN BIO-FEEDBACK

-          Misión:

o   Mejorar la fisiología de la deglución.

o   Proporcionar información en los cambios de actividad del músculo.

-          Resultados:

o   Proporcionar información objetiva, medible y contrastable _________ al rehabilitar como paciente.

o   Ayudar al paciente a aprender y practicar las estrategias de RHB

SEGURIDAD: (fase faríngea)

4.     PENETRACIONES

Cuando las CV y bandas ventriculares tienen tiempo de cerrar pero la epiglotis no.

-          Cuando penetra a nivel de bandas = nivel 2

-          Cuando penetra a nivel de CV = nivel 3

Son igual de peligrosas que las aspiraciones porque las CV se quedan con un poco de líquido por encima y se va colando un poco cuando se abren y lo acaba aspirando.

-          Características:

o   Parte del bolo entra en el vestíbulo laríngeo y sin traspasar a las VC

o   Cambios de cualidad en la voz.

-          RHB:

o   Técnicas posturales: FLEXIÓN ANTERIOR

§  acorta la distancia entre la laringe y la propulsión lingual y cierra el sello glosopalatino.

Sólo queremos que cierre la epiglotis antes de que el cerebro lo cierre, entonces solo debe hacer la flexión antes de la deglución y no antes de meterse el alimento en la boca (como hacemos con un sello glosopalatino ineficaz) La rotación la pondríamos también si tuviéramos penetración con residuos.

Penetración:   

-          mal funcionamiento de la epiglotis

-          enlentecimiento del cierre epiglótico (retraso)

5.     ASPIRACIÓN

-          Características:

o   Cierre inadecuada de la vía aérea. Permitiendo el paso del bolo a la vía respiratoria.

o   Detección por tos o desaturación de oxígeno o VFS.

-          RHB: Práxias del cierre glótico.

-          Posturas: FLEXIÓN ANTERIOR  (nos evitan las aspiraciones)

-          Maniobras: sólo si el paciente las entiende y colabora.

o   SUPRAGLÓTICA

Ø  SUPRAGLÓTICA

-          Misión

o   Cerrar CV

o   Eliminar residuos faríngeos por medio de tos

-          Pasos:

o   Introducir el alimento

o   Barbilla abajo y formar el bolo (flexión anterior) cerrar glosopalatino

o   Detener la respiración. –hacemos un cierre epiglótico y glótico de manera hermética y de forma voluntaria.

o   Deglutir

o   Toser voluntariamente ya que movemos los residuos de los senos periformes o valécula.

o   Volver a deglutir en seco mueven los restos hacia abajo y los elimina

o   Levantar la cabeza y respirar.

-          SOLUCIÓN (importante)

o   Glosopalatino

o   Residuos faríngeos

o   Cierre de la epiglotis

o   Aspiraciones

o   Penetraciones

Ø  DEGLUCIÓN FORZADA (doble deglución)

Para pacientes bilaterales con residuos en los senos piriformes.

-          Misión:

o   Más fuerza en el envio del bolo hacia la hipofaringe.

o   Aumentar la presión de la faringe.

o   Limpiar la valécula evitando acumulaciones de residuos.

-          Pasos:

o   Sencilla: se hace una deglución con fuerza extendiendo el cuello

o   Doble: se hace una deglución con fuerza y se repita la deglución en seco, aún sin tener nada en la boca, porque hay pacientes que dejan tantos residuos que hay que hacer una segunda deglución para bajar lo. Sobre todo en pacientes con mucha debilidad. Pero si tienen fatiga coger tono muscular antes de la comida cada día.

Cuando haga la doble deglución enseñarlos pegados a la pared para que no muevan la cabeza.